【案例介紹】

(資料圖片)

張先生和李先生分別投保兩款不同重疾險產(chǎn)品，二人確診嚴(yán)重癲癇，均經(jīng)?？漆t(yī)生診斷、腦電圖與腦部影像佐證，長期反復(fù)強(qiáng)直陣攣大發(fā)作，遵醫(yī)囑規(guī)范服用抗癲癇藥物已滿8個月，未實施外科手術(shù)。

張先生申請理賠順利獲賠，李先生卻遭到拒賠，同樣確診重疾，理賠結(jié)果截然不同。

【案例分析】

兩款產(chǎn)品均將嚴(yán)重癲癇癥納入保障，卻因合同定義差異，賠付結(jié)果天差地別：

1.張先生投保產(chǎn)品（寬松條款）：確診后經(jīng)?？漆t(yī)生指導(dǎo)，規(guī)范抗癲癇藥物治療滿6個月，即可達(dá)標(biāo)理賠，外科手術(shù)僅為可選替代條件，無需強(qiáng)制實施，符合賠付約定正常理賠。

2.李先生投保產(chǎn)品（嚴(yán)苛條款）：條款額外約定，必須先經(jīng)6個月藥物治療無效，且必須完成神經(jīng)外科手術(shù)，雙重條件全部滿足才予賠付。李先生僅藥物治療未手術(shù)，未達(dá)到條款門檻，無法獲得賠付。

此外兩款產(chǎn)品均明確：發(fā)熱性抽搐、失神小發(fā)作、非全腦性發(fā)作，均不在保障范疇。

【風(fēng)險提示】

1.法定必保的重疾，行業(yè)有統(tǒng)一賠付標(biāo)準(zhǔn)，而癲癇這類疾病，是保險公司自行新增重疾保障，無統(tǒng)一監(jiān)管定義，各家保險公司理賠尺度、嚴(yán)苛程度差異極大。

2.選購重疾險，不能只對比疾病數(shù)量，更要逐字核對輕癥、重癥的理賠定義，警惕“疾病種類多、賠付門檻高”的陷阱。

3.癲癇類疾病理賠，日常務(wù)必留存全套病歷、腦電圖、影像報告、購藥與復(fù)診記錄，保障后續(xù)理賠舉證完整。

4.投保時優(yōu)先選擇賠付條件更寬松、無需強(qiáng)制手術(shù)即可賠付的產(chǎn)品，降低未來理賠拒賠風(fēng)險。

一審：金星

二審：李懿

三審：雷曉明

標(biāo)簽： 消費導(dǎo)報網(wǎng) 24小時資訊